Autor Corina Rusu

Michel Foucault, a căror scrieri au marcat științele sociale, publică în 1963 cartea „Nașterea clinicii”[1]. Un gânditor puternic influențat de structuralismul francez al anilor 1960, Foucault, în lucrările sale, este interesat de istoria ideilor, anume felul în care sunt fasonate ideile de-a lungul timpului. Teoriile sale prezintă relația dintre putere și cunoaștere, și felul în care acestea se coagulează într-o formă de control social prin intermediul instituțiilor sociale. „Nașterea clinicii” nu iese din această programă analitică; în carte, nu este vorba neapărat de o istorie a clinicii, cât despre una a clinicului ca tip de discurs medical apărut în perioada Revoluției Franceze. Acest eseu urmărește să prezinte și să discute „Nașterea clinicii” în corelație cu metodologia abordată de Foucault în acest punct din parcursul său analitic. Astfel, alături de prezentarea conținutului cărții, lucrarea va trata, succint datorită limitei de spațiu, metoda arheologică propusă de Foucault, în calitatea sa de istoric, pentru a analiza schimbarea epistemică din domeniul medicinei.

Concis spus, cartea încearcă să răspundă la întrebarea: cum s-a medicalizat spitalul, altfel spus, cum s-a ajuns la medicina clinică? Fiindcă în viziunea lui Foucault, după cum anunță în prefață, clinica reprezintă o nouă conturare a obiectului medical și principiul articulării lui în limbajul pozitivității;clinica nu reprezintă numai o instituție creată în secolul al XVIII-lea, ci apare ca „un nou profil al perceptibilului și enunțiabilului” pentru medic, „o reorganizare a elementelor ce constituie fenomenul patologic” (p.16).

Pentru a înțelege de ce o astfel de instituție nu a apărut mai devreme, autorul compară două episteme, în sensul de scheme în care se organizează cunoașterea epocii. Cronologic, metoda anatomo-clinică este precedată de medicina clasificatorie, în care boala este ierarhizată în familii, genuri, specii – astfel, boala ține de o ordine istorică și nu de una de tip cauză-efect. Spre exemplu, o inflamație locală nu este decât o juxtapunere a elementelor sale „istorice” (roșeață, febră, durere); fără să fie căutată cauza și rețeaua de determinare. Pentru acești nosologi, spitalul este un loc artificial în care boala întâmpină diverse complicații. Prin contactul cu alți bolnavi, natura proprie a bolii este alterată. Astfel, medicii vorbesc despre febra închisorilor și a spitalelor. Bolnavul trebuie să rămână în mijlocul familiei. Foucault precizează faptul că această perspectivă asupra spitalului coincide cu felul în care este reflectată în gândirea politică problema asistenței. Însă în ciuda criticilor vremii, în Franța se deschid spitale pentru bolnavii fără familie, săracii, pentru cazurile contagioase.

În același timp, noțiunile de boala endemică și de epidemie își conturează traiectorii diferite de medicina speciilor. Astfel în cuvintele unui medic contemporan: „Dăm nume de boli epidemice tuturor bolilor care atacă în același timp și cu caractere imuabile, un număr mare de persoane.” Cauza acestui fenomen nu este neapărat căutată, și dacă este pusă în discuție, acțiunea ei poate fi pur accidentală. Fiindcă această temă a intrat într-o ordine politică (ceea ce Foucault tratează în alte lucrări sub conceptul de guvernamentalitate) se dovedește necesară definirea unui statut politic a medicinei, care să circumscrie experiența și controlul medicului, și constituirea la scară națională a unui corp medical care, alături de poliția igienică, „să aibă sarcină constantă de informare, control, constrângere” (p.46). Astfel, în 1776 s-a înființat Societatea Regală de Medicină, o comisie care să studieze fenomenele epidemice. Apoi, rolul său se extinde, devine o instituție care va centraliza și înregistra cunoștințele oricărei activități medicale. În această medicină socială, cunoașterea medicală constă într-un ansamblu de informații separate (locul, apa, aerul, societatea, temperatura, epidemii, cazuri excepționale) din care rezultă faptul individual. Se dorește un control statistic prin registrul nașterilor și al deceselor.

De asemenea, se cere o reformă care să limiteze dreptul de a profesa – în favoarea celor licențiați – și o organizare mai riguroasă a cursului universitar. La sfârșitul secolului al XVIII-lea, „șarlatanii” continuă să existe pe piața terapeutică, învățământul oferit de Facultate trebuie reorganizat încât să includă noile descoperiri și un nou model pentru formarea obiectelor, percepțiilor și conceptelor medicale. Medicina a fost instituită ca profesie liberală și protejată, în același timp închisă. Este organizată ierarhic; la primul nivel – doctorii în medicină, care trebuie săsusțină o probă de clinică și patru examene: anatomie și fiziologie, patologie și nosologie, materia medicală, igienă și medicină legală. La cel de-al doilea nivel găsim ofițerii de sănătate care trebuie să petreacă trei ani în școli sanitare sau cinci ani de practică în spitale ori ca ajutorul unui doctor. Inițierea în clinică va fi rezervată doar medicilor. Foucault reperează, astfel, un discurs ideal în favoarea experienței clinice, care, susține acesta, este tot mai vocal spre sfârșitul secolului al XVIII-lea (p.82).

Ia naștere un soi de protoclinică cu structură specifică: nici deschisă la orice boală, nici specializată, aceasta nu trebuie să aibă mai mult de treizeci de paturi, fiindcă nu este cantitativă, are rolul de a dispune și a examina. Aici, studenții vor fi instruiți în experiențe chimice, disecții anatomice, operații chirurgicale, în aparaturi – instruire prin practică. Inițial, învățământul practic a fost organizat în cadrul spitalelor militare (p.84).Însă această „protoclinică” se concentrează doar pe aspectul învățământului din întregul experienței medicale, și încă nu joacă un rol în cunoașterea științifică. Cel mai adesea, în dezbaterile medicilor, clinica suscite o anumită problemă morală: cu ce drept poate fi transformat în obiect de observație un bolnav pe care sărăcia l-a constrâns să ceară asistență la spital? Dar fără a-și plăti tributul societății, conform contractului pe care îl are cu aceasta, bolnavul devine ingrat dacă refuză să fie un caz clinic (p.113).

Privirea medicală

Astfel, în noua instituție, „la patul bolnavului” experiența medicală găsește o relație între vedere și cunoaștere. În cadrul tradiției medicale ale secolului al XVIII-lea, boala se prezintă în funcție de simptome și de semne – o ordine nosologică diferită de medicina clasificatoare, dar mai apropiată de științele naturii care ordonează cunoașterea în funcție de exercițiul privirii (p.120). Ceea ce Foucault sublinează în lucrare, și cred că este important de remarcat, este faptul că noua instituție clinică și teoria medicală apar împreună și se potențează reciproc.

În această nouă epistemă, boala este un ansamblu regulat de simptome caracteristice. Prin simptom se desemnează starea patologică față de modelul sănătos[2], elemente vizibile care transcriu natura bolii. Iar semnul anunță pronostic ceea ce se va întâmpla, cursul inevitabil al bolii în corp. Spre exemplu, învinețirea unghiilor reprezintă semnul ce anunță moartea bolnavului.Specificul experienței anatomo-clinice este că aplică principiul diacritic: nu există fapt patologic decât comparat, cu modelul sănătos, cu alți bolnavi sau cu alți subiecți morți de aceeași boală, practică posibilă în clinică.

Răsturnarea conceptuală constă în faptul că individul, din bolnav, devine un caz patologic. Fiindcă boala este formată dintr-un ansamblu ordonat de simptome caracteristice, individul, dintr-o persoană bolnavă devine „faptul patologic reproductibil în mod indefinit la toți bolnavii afectați în mod asemănător” (p.130). Cazuistica medicală se bazează pe logica probabilistică, importată în medicină; tot prin proba statistică se va releva și efectivitatea unui tratament.

Printre eforturile gândirii clinice de a-și defini metodele și normele științifice, găsim tratată descrierea cazului care înregistrează simptomele, face trecerea de la bolnav la boală, de la individual la conceptual.De asemenea, observația este organizată prin alternarea momentelor vorbite și percepute: se observă starea actuală; se interoghează bolnavul asupra simptomelor încercate, medicația deja aplicată, sunt cercetate locuința, munca, aspecte din viața bolnavului.

Ulterior, privirii clinicianuluii se alătură percepțiile urechii și ale pipăitului, astfel definind reperele prin care estemarcată boala. Este interesant argumentul lui Foucault, după care pipăitul, palparea medicului n-a fost constrânsă de normele morale decât atunci când s-a constituit nevoia științifică. Spre sfârșitul secolului al XVIII-lea – începutul secolului al XIX-lea are loc Criza febrelor, o dispută, care a durat 25 ani, asupra nevrozelor și febrelor considerate boli fără leziune organică. Această dispută academică a marcat, în contrast, necesitatea unei medicini fiziologice, care să observe organele plecând de la simptome, în raport cu agenții care le pot influența.O asemenea spațializare a bolii pe corp face ca boala să devină un proces care se modifică în funcționare deviantă. Cauza bolii va fi definită  în funcție de agentul extern sau de modificarea internă a organelor.

Din această carte, merită citit în special capitolul VIII, intitulat „Deschideți câteva cadavre”, în care Foulcault descrie felul în care moartea a devenit unul de punctele definitorii pentru cunoașterea medicală prin personaje precum Bichat, care au înaintat metoda anatomo-patologică și practica disecției. Când a fost propusă, anatomia patologică s-a considerat a fi un domeniu care să respecte principiile pozitivismului, cu fundament obiectiv, real al descrierii bolilor. La rândul său, acest domeniu va fi întrecut ca importanță în secolul al XIX-lea de medicina agenților patogeni. 

Disciplinarea spitalului

Observația clinică a presupus reorganizarea domeniului spitalier și a celui pedagogic. Pentru ca spitalul și clinica să devină un spațiu în care boală să poată fi observată și tratată, aceasta trebuie să îndeplinească anumite exigențe. Într-un scurt articol numit „Încorporarea spitalului în tehnologia modernă” (Foucault, 2001: 232-245), ce se poate găsi în compilația de eseuri și studii „Theatrum philosophicum”[3], autorul tratează clar și concis procesul medicalizării spitalului, anume aspectul disciplinării acestui spațiu.Tema civilizării populației și a disciplinării individului a făcut carieră în istoriografia și sociologia istorică occidentală a anilor 1970-1980; dacă ar fi amintim numai câteva nume care au scris despre procesul modernizării: Norbert Elias, Philippe Aries, William McNeill.

Foucault specifică în eseul precizat că în Europa Evului Mediu, spitalul avea un alt rol, diferit de cel primit odată cu modernitatea de a îngriji bolnavii. Internarea medicalizată și diferențiată a bolnavilor, fie somatici, fie mintali, este o practică modernă. În schimb, spitalul evului mediu reprezintă sălașul ultimului ajutor pentru săracii orașelor, deseori finanțat prin acte caritabile, de care se ocupa un personal format din clerici și laici. Medicii sunt personaje auxiliare, actori externi fără a avea autoritatea unei hotărâri. Această funcție a spitalului este strâns legată de felul în care medicina medievală este ordonată: cunoașterea medicală este formată prin stăpânirea textelor și transmiterea unor informații prin corporația medicală; practica medicală se bazează exclusiv pe relația medic-bolnav. Medicii, deocamdată, discreditează intens practica spitalizării, acea „pată întunecată a orașului”. De ce? Pentru că spitalul, din Evul Mediu până în perioada în discuție, nu avea sarcina de a îngriji bolnavi, ci era sălașul săracilor, incapabililor, nebunilor, desfrânaților, homosexualilor, orfanilor, celor cu boli venerice, în fine, al tuturor marginalilor. Iar spitalul maritim și cel militar, instituții mai vechi, necesită reorganizări care să satisfacă noile cerințe igienice și disciplinare. Sub această frică a internării se dezvoltă ambulatoriile și dispensarele, spațiile îngrijirilor medicale ce nu necesită reținerea indivizilor, odată cu extinderea teritorială a unui personal calificat medical ce oferă tratamente la domiciliu.

În viziunea foucaultiană elaborată în lucrările ce au urmat „Nașterea clinicii”, disciplina reprezintă o tehnică de exercitare a puterii prin gestionarea minuțioasă a omului, apărută și dezvoltată de-a lungul secolului al XVIII-lea. În Antichitate și Evul Mediu, acest tip de ordonare apare în câteva cazuri izolate: în legiunea romană, mănăstiri, în marile companii sclavagiste din colonii. Disciplina reprezintă un mod de a guverna omul, educându-l totodată să își autocontroleze conduita printr-o artă a corpului, o organizare în scopul eficacității maxime a celor mai mărunte gesturi, posturi, deplasări. Disciplina presupune o supraveghere constantă a individului, înregistrare a informațiilor și examinare. Astfel, se întreabă Foucault, de ce a fost introdus spitalul într-o astfel de disciplină și disciplinare? Dintre motivelece merită menționate sunt cele economice, dorința de a evita epidemiile și transformarea cunoașterii medicale și a practicării ei. De asemenea, contactul dintre medic și bolnav își capătă însemnătatea și autonomia în spațiile azilului și spitalului odată cu acel nou statut al medicului, când cuvântul său devine o garanție juridică și morală. Deci transformările la nivel epistemologic și gnoseologic ale medicinei sunt intrinsec legate de dezvoltarea medicinei sociale și a celei spitalicești.

Pentru ca spitalul să fie încorporat medical, să fie o „mașină de vindecat”, el trebuie reorganizat, disciplinat astfel încât să i se elimine efectele negative, contaminante. Mediul terapeutic implică un control sanitar al aerului, apei, timpului, regimului, repartizarea bolnavilor și a spațiului intern, deci un control amănunțit al tuturor aspectelor. Pentru o cunoaștere și supraveghere cât mai intensă a bolii și a stării unui număr mare de bolnavi se organizează un întreg sistem de înregistrare: registrele saloanelor și ale vizitelor, registrele rețetelor; fișa individuală a bolnavului ce, la rândul ei, trebuie să cuprindă o serie întreagă de consemnări: datele lui personale, diagnosticul primit, instrucțiunile medicului, tratamentele și reacțiile la acestea. Odată ce personalul religios s-a retras și l-a lăsat pe medic să-și stabilească spitalul ca sediu profesional, și ierarhia interioară trebuie stabilită. Noua putere se poate observa din protocolul vizitelor de salon: conduși de medic, apar asistenții, elevii, în cazul clinicii, și infirmierele.

 

Arheologia medicinei

Din punct de vedere metodologic, „Nașterea clinicii” se înscrie în curentul structuralist francez din deceniul șase al secolului trecut. Foucault se opune explicit unei căutări a adevărului profund care ar sta în spatele experienței științifice. Această perspectivă caută să arate o structura pe care se formează cunoașterea și limbajul, teoriile, discursurile, practicile științei medicale, din perioada Revoluției Franceze. Viziunea cel mai des întâlnită este că odată cu dezvoltarea metodei anatomo-patologice, odată cu Bichat, medicina poate ajunge la un adevăr obiectiv despre corp și boli, eliminând superstițiile și miturile populare (Dreyfys & Rabinow, 1982:12). Foucault critică tocmai această practică de a căuta un fundament ontologic ascuns în discursul științific. Schimbarea epistemică de la sfârșitul secolului al XVIII-lea constă în modificarea formei sale sintactice, mai degrabă decât a conținutului.  

Această structură, în care spațiul, limbajul și moartea sunt articulate – ceea ce este cunoscut drept metoda anatomo-clinică – constituie condiția istorică a unei medicini care este propusă și acceptată ca fiind pozitivă.” (Foucault apud Dreyfus & Rabinow, 1982:15; traducere proprie). Și totuși structuralismul lui Foucault este unul moderat; el nu caută structuri atemporale, ci unele puternic inserate în istorie, făcute posibile de condițiile de posibilitate istorice. A trata științele umane în sens arheologic înseamnă evitarea numirii unui adevăr al discursurilor, a unui sens interior. În meditațiile metodologice de mai târziu, Foucault va utiliza mai puțin arheologia, ca metodă de a izola obiectele discursurilor. In schimbul acesteia, care nu este respinsă total, se conturează metoda genealogică, care analizează felul în care discursurile sunt folosite, ce rol joacă în societate și care sunt consecințele acestora. Întrebarea care se pune acum este: cum devine organizarea societății occidentale o putere bio-tehnică?

Această carte reprezintă, în fond, o discuție despre felul în care limbajul privind boala s-a schimbat de-a lungul unei perioade istorice, cum câmpul medicinei clinice, prin schimbări subtile în textele medicale și în manualele terapeutice, și-a conturat discursul științific. Cunoașterea medicală este limitată unui grup de oameni instruiți, prin privirea medicală, să interpreteze semnele ascunse ale corpului și simptomele. Astfel, limbajul între medic-pacient nu mai este unul trasparent. Abordarea lui Foucault asupra privirii medicale este una postmodernă (chiar dacă autorul însuși a refuzat această denominație), în sensul în care vede în modernitate o serie de metanarative. Unul dintre aceste „mituri” iluministe constă în a considera examinarea (privirea) medicală capabilă de a penetra iluziile, a descoperi un adevăr ascuns prin intermediul noului instrument al vremii –reducționismul biologic al corpului uman. Această cunoaștere a corpului este posibilă doar prin observarea bolnavului, mai exact a bolii; este o cunoaștere practică dobândită în cadrul unui spațiu specific, clinica.

Instituționalizarea medicinii are loc odată cu transformarea spitalului într-un spațiu adecvat tratării, corespunzător cu normele de igienă, disciplinat și controlat de un personal medical ierarhizat și de un sistem birocratic de înregistrare. De asemenea, în același spațiu, se consolidează cunoașterea „la patul pacientului” prin două practici: pedagogia empirică din clinicile universitare și dezvoltarea metodei anatomo-fiziologice. Aceasta din urmă presupune dihotomia sănătos-patologic; patologicul se expune percepțiilor medicului pregătit să recunoască semnele și simptomele bolii. Este vorba despre o boală depersonalizată ce are un tratament corespunzător, bolnavul reprezentând un purtător al acesteia, un caz patologic. Astfel, Foucault arată cum istoria medicinei nu are o progresie liniară, cum domeniul nu acumulează gradual informații care se vor constitui în știința medicală. Istoria medicinei clinice reprezintă o ruptură epistemică, în sensul kuhnian al termenului. Ceea ce va fi considerat adevăr medical de doctorii secolului al XIX-lea este foarte diferit de ceea ce propun doctorii secolului anterior, însă ambele relatări sunt „adevărate” pentru că funcționează fiecare într-o anumită epistemă, articulată în discursuri diferite și discontinue. Un merit deosebit al cărții este că arată cum aceste schimbări interne din cîmpul medical sunt inseparabile de mediul politic și social, astfel, autoritatea clinicianului rezidă în relația cu organizarea curentă a cunoașterii. 

Cartea este interesantă pentru că surprinde cu mare atenție la detaliu nuanțe în schimbarea relației dintre corp, boală și moarte într-o arhivă de texte și manuale medicale. Cred că tocmai acest fapt face ca limbajul lucrării să fie mai sec decât l-am întalnit în „Istoria nebuniei în epoca clasică” și mai greoi fiindcă utilizează o terminologie medicală, care pentru cititorul de astăzi, nu mai este recognoscibilă. În ciuda acestui fapt, și în „Nașterea clinicii”, Foucault se dovedește a fi un scriitor original.

Bibliografie

Dreyfus, Hubert & Rabinow, Paul. 1982. Michel Foucault: Beyond Structuralism and Hermeneutics. New York: Harvester Wheatsheaf.

Foucault, Michel. 1996. Istoria nebuniei în epoca clasică. București: Humanitas.

Foucault, Michel. 1998. Nașterea clinicii. București: Editura Științifică.

Foucault, Michel. 2001. Theatrum philosophicum. Studii, eseuri, interviuri (1963-1984). Cluj-Napoca: Casa Cărții de Știință.. Cluj-Napoca: Casa Cărții de Știință.


[1]Foucault, Michel. 1998. Nașterea clinicii. București: Editura Științifică. 

[2]În secolul al XIX-lea această dihotomie medicală, normalul și patologicul, este tranferată în analiza și compararea societăților, civilizațiilor, raselor.

[3]Foucault, Michel. 2001. Theatrum philosophicum. Studii, eseuri, interviuri (1963-1984). Cluj-Napoca: Casa Cărții de Știință.

Creative Commons License
„Nașterea clinicii”: cunoaștere, privire și disciplinare by Corina Rusu, unless otherwise expressly stated, is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Romania License.

Lasă un comentariu